COMO DIMINUIR O ESTROGENIO NO HOMEM

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revista chilena de obstetricia y ginecología

versión impresa ISSN 0048-766Xversión On-line ISSN 0717-7526

Rev. Chil. Obstet. Ginecol. vol.83 no.3 Santiago jun. 2018

http://dx.doi.org/10.4067/s0717-75262018000300319

Terapia hormonal en la transición femenino a masculino (ftm), androgénica, para trans masculino o para hombre transgénero


1Departamento Obstetricia y Ginecología centro de salud Clínico de la Universidad dy también Chile, Departamento dy también Obstetricia y Ginecología Universidad Andrés Bello

2CEMERA, Departamento Obstetricia y Ginecología hospital Clínico de la Universidad de Chile

3maestro Asistente Campus Centro facultad de Medicina Universidad de Chile, Servicio Endocrinología centro de salud San Borja Arriarán

4Departamento de Endocrinología, Servicio dy también Medicina Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río

5Departamento Obstetricia y Ginecología centro de salud Clínico dy también la Universidad de Chile


RESUMEN

La transexualidad, o el ser transgénero conforme la nomenclatura actual, describy también a personas que persistentepsique procuran ser aceptados como miembros del sexo opuesto, desean cambiar sus caracteres sexuales primarios y/o secundarios a través de intervenciones médicas tanto hormonales como quirúrgicas para feminizarsy también o masculinizarse. (Tabla 1) Esta discordancia entre su “sexo biológico” y “psicológico” produce estrés clínicapsique significativo con rechazo profundo al cuerpo del sexo anatómico, al género asignado al nacer y, por ende, alteración persistente en el funcionamiento diario (mayor a seis meses), se denomina disforia de género, sienten que nacieron en el “cuerpo equivocado”.

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la meta dy también la intervención médica es prosperar la disforia de género y, por consiguiente, mejora el bienestar y la calidad de vida de las personas trans. En revista dy también la Sociedad Chilena dy también Obstetricia y Ginecología Infantil y dy también la Adolescencia, recientemente hemos publicado dos artículos dy también revisión sobre la introducción a la Hormonoterapia en personas transexuales, objetivos dy también la terapia, transición en la adolescencia, y la transición masculino a femenino, con lo que éste escrito sy también concentrará solo en la Terapia Hormonal de la transición femenino a Masculino (FTM), son personas que transitan de Mujer a Hombre, o transgénero masculino o trans masculino. (1,2)

PALABRAS CLAVE: Transgénero; hormonoterapia en transgénero; transición de femenino a masculino; transgénero masculino; disforia de género


ABSTRACT

Transsexuality, or being transgender according to the current nomenclature, describes people who persistently seek to be accepted as members of thy también opposity también sex, wish to change their primary and / or secondary sexual characteristics through both hormonal and surgical medical interventions to feminize or masculinize themselves. (Tably también 1) This discordancy también between their "biological" and "psychological" sex, generates clinically significant stress with profound rejection of the body of the anatomical sex, thy también gender assigned at birth and, therefore, persistent alteration in daily functioning (mory también than seis months), is called gender dysphoria feel that they wery también born in the “wrorganización sin ánimo de lucro Body”.

Thy también goal of medical intervention is to improve gender dysphoria and, consequently, improve thy también well-being and quality of lify también of transgender people. In thy también Journal of the Chilean Society of Obstetrics and Child and Adolescent Gynecology, we havy también recently published two review articles on the introduction of Hormonotherapy in transgender people, goals of therapy, transition in adolescence, and the male-to-female transition, so this paper will focus only on Hormonal Therapy of the female to male transition (FTM), ary también people who transit from woman to man, or male trans, male transgender. (1,2)

KEYWORDS: Transgender; hormony también therapy in transgender; transition from femaly también to male; male transgender; gender dysphoria


INTRODUCCIÓN

Las personas transgénero no están enfermas, pero sienten una gran sofocación que altera su funcionamiento y bienestar a tal nivel que, esa condición reúne los criterios para un diagnóstico formal dy también disforia de género, quy también podría presentarsy también tanto en la infancia, en la adolescencia como en la adultez. El trastorno no es un síntoma de otro trastorno mental o una anomalía genética, intersexual o cromosómica y por definición las personas con disforia de género presentan cariogramas y gónadas normales, no es necesario cariograma a menos que sy también sospeche una genopatía. El diagnóstico dy también disforia de género debe realizarse por un profesional dy también salud mental entrenado y sy también utiliza los Sistemas dy también Clasificación como el Manual de Diagnóstico Estadístico de los trastornos Mentales (DSM-IV) y la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10: Desorden de identidad de género. (Tabla 2,tres y 4) Tal diagnóstico no deby también ser una licencia para la estigmatización o la privación de los derechos civiles y humanos.


Tabla 1 Definiciones de los términos utilizados en este Escrito, Traducloco dy también Guías Clínicas de la Endocrine Society (4) y Escrito de Berli et al. (33), y Unger et al. (19) 


Sexo designado al NacerSy también refiere al sexo asignado al nacer, generalmente basado en la anatomía genital.
Sexo biológico, biológico masculino o femeninoSy también refieren a los aspectos físicos de la masculinidad y la feminidad. Ojo por el hecho de que estos pueden no estar online entre sí y ser imprecisos (ej, ordenador con cromosomas XY puedy también tener genitales dy también apariencia femenina).
Identidad dy también GéneroPercepción intrínseca, la convicción personal y también íntima dy también una persona dy también sentirse hombre, mujer o una categoría distinta a ser masculino o femenino.
Orientación SexualDescriby también el patrón individual de atracción física, sexual y emocional duradera hacia otra persona.
Rol dy también Génerocomportamientos, actitudes y rasgos de personalidad que una sociedad (en una cultura y periodo histórico determinado) designa como masculino o femenino y / o quy también asocia o considera típica del rol social de hombres o mujeres.
Transgénero o “trans”término general para las personas cuya identidad dy también género y / o expresión de género difiere de lo quy también típicamente se asocia con su sexo designado al nacer.
Hombre transgénerotambién denominado: hombre trans. Se refiere a individuos asignados como mujeres al nacer mas quy también se identifican como hombres.
Mujer Transgénerotambién denominado: mujer trans. Sy también refiery también a individuos asignados como varón al nacer, mas quy también identifican como mujeres.
TransexualEste es un término más antiguo, quy también ya no sy también usa. Se originó en las comunidades médicas y psicológicas para referirsy también a las personas que que desean intervención médica o quirúrgica para la transición quy también logrará la aseveración de género deseado.
Disforia de géneroEs la sofocación y el malestar profundo que experimenta una persona, si la identidad de género y el género designado no son congruentes.
Expresión dy también géneroLas manifestaciones externas de género, expresadas a través del nombre, ropa, corty también de pelo, comportamiento, voz o peculiaridades del cuerpo.
No conformidad de génerouna vez que la identidad de género, rol y/o la expresión de género difieren dy también lo que es típicapsique o culturalmente asociado con el género designado. No todas y cada una de las personas con no conformidad de género tienen disforia dy también género y no todos buscan tratamiento.
TransiciónProceso duranty también el como una persona transgénero cambia sus peculiaridades físicas, sociales y legales consistenty también con la identidad de género afirmada.
Reasignación dy también génerotambién llamado: tratamiento dy también confirmación de género o dy también afirmación dy también género. Procedimiento de tratamiento para aquellos quy también desean amoldar sus cuerpos al género deseado a través de hormonas y/o cirugía.
CisgeneroPersonas que no son transgénero. Su sexo asignado es congruente con su identidad de género.
Intersexoafecciones congénitas en las que el sexo cromosómico, gonadal o anatómico es atípico; asimismo llamados trastornos del desarrollo sexual

Tabla 2 Disforia de Género en niños (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition. 302.seis (F64.2) 


A. Marcada incongruencia entry también el sexo experimentado y el sexo asignado, de por lo menos 6 meses de duración, manifestado por cuando menos seis de los siguientes: (una debe ser Criterio A1)
Fuerty también deseo dy también ser del otro género o insistencia de que es del otro género (o un género alternativo del género asignado)
Insistencia por vestir ropa estereotipada del otro género.
Preferencia marcada por tener roles del otro género en fantasías o juegos.
Marcada preferencia por juguetes o juegos estereotipados del sexo opuesto.
Preferencia marcada por participar en actividades estereotipadas del otro género.
Rechazo marcado por jugar con habituales juguetes, juegos y actividades del sexo natal.
Disgusto esencial con la anatomía genital personal.
Fuerty también deposicionamiento en buscadores dy también tener los caracteres sexuales 1° o 2° del género deseado.
B. La condición se asocia con un estrés clínicamente significativo o con deterioro de la funcionalidad social, escolar u otras áreas. Especificar: con desorden del desarrollo sexual (HSRC, IA)

Tabla 3 Disforia dy también Género en Adolescentes y Adultos Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. 302.8cinco (F64.1) 


A. Marcada incongruencia entry también el género expresado/ expericitado y el sexo asignado al nacer, dy también por lo menos 6 meses de duración, manifestado por al menos dos dy también los siguientes:
Marcada incongruencia entry también el sexo expericitado y los caracteres sexuales 1° o 2°. (o en adolescentes jóvenes, las primeras características sexuales secundarias.)
Fuerty también deseo dy también “eliminar” los caracteres sexuales 1° o 2°, o eludir su aparición.
Fuerte deposicionamiento web en buscadores por tener los caracteres sexuales 1° o 2° del otro género.
Fuerty también deposicionamiento en buscadores por ser del otro género. (ó de género alternativo diferenty también del asignado)
Fuerty también deseo por ser tratado como del otro género.
Fuerty también convicción dy también quy también tieny también sentimientos y reacciones propias del otro género. (o dy también género alternativo, diferente del género asignado)
B. La condición sy también asocia con un estrés clínicapsique significativo o con deterioro dy también la funcionalidad social, laboral u otras áreas. Especificar: Si la condición existe con un desorden en el desarrollo sexual. (HSRC, IA) La condición es postransicional, en el que el individuo ha hecho la transición a vivir a tiempo completo en el género deseado (con o sin legalización del cambio dy también género) y sy también ha sometloco (o se está preparando para tener) al menos un procedimiento o tratamiento médico de reasignación dy también sexo. Tratamiento regular con hormonas sexuales o cirugía dy también reasignación dy también sexo. (p.penectomía, vaginoplastía en varones natales; mastectomía o faloplastía en mujeres natales).

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La transexualidad (F64.0) tieny también tres criterios:
1. El deposicionamiento seo de vivir y ser aceptado como un miembro del sexo opuesto, por norma general acompañado por el deposicionamiento en buscadores dy también hacer que su cuerpo como lo más congruente posibly también con el sexo preferido mediante cirugía y tratamientos hormonales.
2. La identidad transexual ha estado presenty también persistentemente durante por lo menos dos años.
3. El trastorno no es un síntoma dy también otro trastorno mental o una anomalía genética, DSD o anormalidad cromosómica.

El manejo hormonal de la disforia dy también género es distinto conforme edad y etapa del desarrollo de la persona. La Endocrine Society (3) recomienda que en pequeños quy también no han completado la pubertad, se detenga farmacocomo es natural la pubertad en Estadíos iniciales, Tanner 2 o 3. Luego gradualpsique a partir dy también los 1seis años, una vez que el diagnóstico está, se utilizan hormonas sexuales cruzadas para la inducción de caracteres del sexo opuesto. Sy también recomienda diferir tratamientos definitivos para después de los 1ocho años. En el adulto, se puede iniciar terapia hormonal posterior al proceso dy también diagnóstico y a una consejería completa de riesgos, beneficios, expectativas de cambios corporales que le permita a la persona tomar una decisión con toda la información disponible.

En la transición femenino a masculino (FTM), también llamado transgénero masculino, el objetivo primario es inducir virilización, y lograr masculinizar a mujeres biológicas, lo precedente se logra principalpsique utilizando testosterona exógena. (3) La testosterona es una hormona sexual androgénica responsable del desarrollo y características masculinas. Es primariapsique secretada por los testículos dy también varones genéticos, y es considerado el andrógeno endógeno natural principal.

Con la terapia hormonal androgénica sy también generan modificaciones corporales, siendo ciertas reversibles, parcialpsique reversibles e irreversibles. Es esencial el consentimiento informado y la comprensión a cabalidad de estas modificaciones corporales.

Objetivos primordiales dy también la Terapia dy también afirmación de género con Testosterona:


Supresión de la regla y desarrollo de la mama (reversible)

Incremento de la masa muscular magra (reversible)

Desarrollo anatómico con patrón masculino y vello facial (parcialmente reversible)

desarrollo del clítoris (irreversible)

Profundización de la voz (irreversible)


La testosterona tieny también diferentes presentaciones y vías dy también administración. (3) (Tabla 5) Por vía parenteral puede ser intramuscular como ésteres de testosterona: testosterona enantato o cipionato administrada en dosis de 50-100 mg cada semana ó 100-200mg im cada dos semanas. Asimismo es posibly también comenzar con dosis bajas dy también enantato de testosterona cada dos semanas y titular según respuesta. (Las inyecciones semanales tendrían menos variación en humor, mas tendrían reacciones adversas en sitio dy también inyección. La testosterona enantato o cipionato, cursan con niveles supra fisiológicos siguiente a la inyección, con un descenso significativo unos días previo a la próxima dosis. (4).


Tabla 5 Terapia Hormonal Androgénica para personas FTM o transgénero masculinos: diferentes formulaciones, vías de administración y dosis dy también Testosterona. Traducorate y adaptado dy también las Guías Clínicas dy también la Endocrine Society, Gooren et al y Spack et al. (3,6-8) 


Vía de Administración dy también testosteronaFormulación de TestosteronaDosis de TestosteronaComentarioMedición Nivel dy también Testosterona
Parenteral intramuscularTestosterona enantato o cipionato50-100mg im cada semana o 100-200mg im cada 2 semanas.Inyecciones semanales menos cambios de humor, mayores reacciones adversas en sitio dy también inyección.Deby también medirse entry también inyecciones.
Testosterona undecanoate1000mg im cada 12 semanas.libre en Chily también y Europa, pero no en Estados Unidos.Deby también ser medido justo antes de la siguiente inyección.
Parenteral TransdérmicoGel dy también Testosterona 1%2,5-10gr de gel por díaVirilización inicial es más lenta, evita niveles supra fisiológicos. Se prefiere cambiar a geles cuando la virilización se haya completado.Puede ser medloco en cualquier instante tras la primera semana.
Parenteral Transdérmico: ParcheParche Testosterona2,5-7,5mg por día.Puedy también producir niveles dy también testosterona séricos menores y mayor irritación cutánea que geles.Puedy también ser medorate en cualquier momento después de la primera semana.
Vía OralTestosterona Undecanoate160-240mg al día.Vida media corta y requiery también múltiples dosis diarias, hasta 4v al día. No se usa, no disponible en EE.UU: Carcinoma Hepatocelular con uso prolongado.Deby también ser medorate 3-5horas siguiente a la ingestión.

asimismo por vía intramuscular se puedy también emplear undecanoato dy también testosterona, quy también está disponible en Europa y Chile, mas no en Estados Unidos. Sy también administra en dosis de 1000 mg (correspondientes a 631.5mg dy también testosterona) se aplica cada 12 semanas, dependiendo dy también necesidades y respuesta al tratamiento. Un esquema tipo es una inyección de 1000 mg, segudesquiciado por otra a las 6 semanas y después a intervalos cada 12 semanas. Con esta administración hay niveles más estables de testosterona y de sus metabolitos estradiol y dihidrotestosterona. (4)

Por vía transdérmica, sy también utiliza gel de testosterona al 1% en dosis de 2.5-10 g/al día, quy también correspondy también a 25-cien mg dy también testosterona. Con esta vía existy también menor variación en niveles séricos dy también testosterona quy también una vez que sy también utiliza inyectables. La virilización tiendy también a ser algo más lenta en un inicio deborate a las concentraciones bajas dy también testosterona en suero conseguido con los geles. Es por esto, quy también a veces sy también prefiery también mudar a geles una vez que la virilización inicial sy también haya completado. Esto puede asistir a eludir las concentraciones dy también testosterona supra fisiológicas. (5) Sin embargo, eventualpsique podría haber transferencia interpersonal si hay contacto previo al secado, aunque raro. Están disponibles también los parches en dosis dy también 2.5-7.5mg/al día, el inconveniente es quy también puede producir niveles de testosterona séricos menores y mayor irritación cutánea quy también geles. (3,6-8)

Existe la vía oral, con Undecanoato dy también testosterona en dosis de 160-240 mg/ al día, tieny también vida media corta, con grandes variaciones en niveles séricos de testosterona y requiery también múltiples dosis cada día (hasta 4 veces al día). (4) Prácticapsique no se estados unidos la vía oral, no está libre en e.u. Por reportes dy también Carcinoma Hepatocelular con el uso prolongado.

Los efectos corporales del uso de testosterona en la transición de FTM tiene plazos con respectos a los efectos a conseguir, y sy también clasifican en tiempo de comienzoo bien esperado de modificaciones y el plazo máximo del efecto esperado, según WPATH del 2011. (9) (Tabla 6)


Tabla 6 Efectos y tiempo esperado de las hormonas Masculinizantes en la terapia dy también afirmación dy también género en FTM. Traducdesquiciado y adaptado dy también WPATH. (31) 


Efectocomienzou EsperadoMáximo Efecto
Oleosidad de la piel /acné1-6 meses1-2 años
crecimiento del vello facial/ corporal3-seis meses3-cinco años
Alopecia androgénica>12 mesesVariable
incremento dy también la masa muscular/fuerza6-12 meses2-cinco años
Redistribución de la grasa corporal3-6 meses2-5 años
Cese dy también la menstruación2-seis mesesn/a
aumento del clítoris3-seis meses1-2 años
Atrofia vaginal3-6 meses1-2 años
Engrosamiento de la voz3-12 meses1-dos años

Los cambios físicos no son inmediatos, los primeros cambios físicos son a partir del primer mes y son cambios cutáneos en la oleosidad de la piel y el acné. El acné sy también presenta en más o menos el 40%, similar a la observación en hombres no transgénero con hipogonadismo, quy también inician terapia con andrógenos siguiente a la edad dy también pubertad normal. (10)

tras los tres meses del inicio de la terapia con testosterona podemos verificar, cese de regla, incremento de la libido, de forma directa relacionadas con el nivel dy también testosterona (11) e inversapsique relacionadas con los niveles dy también Hormona Luteinizanty también (LH). (12) Existy también un aumento del vello facial y corporal, piel grasa, incremento de la musculatura y redistribución de la masa grasa. Ésta última cambia la composición corporal, quy también conduce a una reducción dy también la grasa subcutánea, mas aumenta la grasa abdominal. El incremento de la masa corporal magra es una media de 4 kg y el aumento en el peso anatómico es en general mayor, en torno a 7 kg. (13) Sin embargo, la testosterona no inducy también cambios en el esqueleto. (14)

Si ha ocurrido la pubertad del sexo asignado al nacer, el cambio anatómico completo es difícil. Por ejemplo, la configuración dy también la cadera más amplia en las personas transexuales FTM, en comparación con los hombres genéticos, no cambiarán con el tratamiento hormonal con testosterona.

después de un período mayor a seis meses, los ovarios padecen una transformación tipo poliquística a la ecografía (15), pero no parecen cumplir con criterios rigurosos para la morfología dy también ovario poliquístico. (16) A nivel del endometrial, los andrógenos actúan en las células epiteliales y tejloco conectivo dy también éste. (17) Un análisis histológico de personas FTM con uso de terapia con testosterona por largo tiempo, encontró un endometrio inactivo, atrófico, semejante a la observada en las mujeres biológicas en la posmenopáusicas sin terapia de estrógenos. (18)

El cese de la regla puede ocurrir en 2-6 meses de tratamiento con testosterona, siendo más veloz cuando sy también utiliza testosterona intramuscular. (19) Si se utiliza otra vía dy también administración, sy también puedy también requerir altas dosis hormonales, como en el momento en que se utilizan en un inicio preparaciones transdérmicas, tales como los geles. Si el sangrado uterino continúa, deby también ser evaluado por un ginecólogo/a capacitado. El manejo puede ser médico o quirúrgico. El manejo médico, es inicialmente con progestágeno oral, (7) como acetato de medroxiprogesterona en dosis dy también cinco a diez mg al día ó linestrenol 5mg/día (no libre en EE. UU.). Asimismo es posibly también usar Desogestrel 75mgr sin estradiol asociado, quy también tiene un efecto más veloz en aquellos casos que la testosterona no inhiby también la menstruación, y se puedy también emplear por los 3 a cuatro meses iniciales.

En cuanto al manejo quirúrgico, consisty también en realizar una ablación endometrial ó más radical, una histerectomía. Otras opciones, para el cese de la menstruación, son los agonistas dy también GnRH ó acetato dy también medroxiprogesterona dy también depósito, opciones recomendadas en casos en que se busquy también reversibilidad (adolescentes, diagnóstico poco claro). Estos fármacos también pueden ser utilizados para detener la menstruación anterior al inicio o bien del tratamiento con testosterona, y para reducir niveles dy también estrógenos.

En el trabajo de Mueller et al, (20) el objetivo fuy también reportar los efectos de la administración de testosterona undecanoato im cada tres meses, en un total dy también 3cinco transgénero masculinos seguidos durante el primer año. Verificó quy también tras un año de terapia hubo un adelgazamiento del grosor endometrial, meddesquiciado con ecografía pélvica disminuyó dy también 9.9 a 5.7 mm.

El desarrollo del vello sexual prosigue esencialpsique el patrón observado en los varones púberes, primero en el labio superior, luego la barbilla, mejillas etc. El grado dy también crecimiento del vello por lo general se puedy también predecir a partir del grado y el patrón genético dy también los hombres genohabituales dy también la misma familia. Lo mismo se aplica a la aparición dy también la alopecia androgénica “calviciy también de patrón masculino”. Los cambios quy también ocurren duranty también el primer año incluyen la clitoromegalia y alopecia androgénica. La prevención y el tratamiento de ésta última no es diferente a las recomendaciones indicadas para genotipo masculino. El desarrollo del clítoris es muy variable, en la mayoría dy también los casos es dy también 4-seis cm. Entre más joven es la persona al principio dy también la terapia, mayor es el crecimiento. (20) En hasta 5-8% de personas trans masculinos, el clítoris puedy también llegar a medir alrededor de 6cm, permitiendo el coito vaginal. (12)

En Europa se está utilizando junto con el tratamiento sistémico dy también testosterona, una crema de dihidrotestosterona local (andractin DHT) en el clítoris. Potencia el incremento dy también tamaño en un 35%, lo quy también no es menor para los efectos de estimar futuras metaiodoplastías. (cirugía dy también reasignación genital cuyo objetivo es la creación de un neopene). No irrita mucosas, sin embargo, no está libre en Chile.

El efecto de la administración dy también andrógenos en la mama produce una disminución en el tejloco glandular, quy también resulta en prominente tejloco conectivo fibroso, afines a cambios mamarios de la menopausia. (21) En estudio está el uso de inhibidores dy también la aromatasa para inhibir más el estradiol en estas personas (letrozole) su utilización resulta muy útil en reducir los niveles persistentepsique elevados en transexuales con actividad aromática periférica elevada, potenciado por la obesidad y sobrepeso. Una indicación muy importante en estos pacientes es el manejo del peso y la grasa abdominal, es esencial transmitir el mensaje de quy también OBESIDAD es homónimo dy también lentitud y bloqueo dy también la masculinización, aparte de las consideraciones dy también peligro cardiovascular asociadas.

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Monitorización terapia hormonal cruzada de aseveración de género en transgénero masculino, FTM, trans masculino, o que transita de mujer a hombre.

La monitorización siempre incluyy también la evaluación clínica, sy también sugiery también que un endocrinólogo monitorice los tiempos y los cambios físicos dy también la terapia hormonal cruzada, observando los cambios corporales, el peso, presión arterial y esté atento a la pesquisa precoz y prevención de efectos adversos. (20) La Endocrinstituto nacional de estadística Society (3) recomienda que la evaluación se realiza cada dos a 3 meses el primer año y después 1-2 veces al año. El laboratorio es un pilar fundamental, ya que, el sostener los niveles dy también testosterona en rangos fisiológicos normales previene reacciones adversas por terapia androgénica crónica. Por lo anterior, la testosterona se controla en un inicio cada 2-3 meses, hasta valores en rangos masculinos fisiológicos normales, testosterona: 350-700 ng/dl, se ajusta una vez que valores están fuera de rango. (Tabla 7)